Idealno, pri testiranju za katero koli bolezen, je najbolje izbrati test, ki je hkrati visoko specifičen in visoko občutljiv. Praktično povedano, test z visoko občutljivostjo je dober pri iskanju živali z boleznijo in bo tako dal malo lažno negativnih rezultatov. Visoko specifičen test da pozitiven rezultat pri živalih, ki resnično imajo bolezen in bo tako pokazal malo lažno pozitivnih rezultatov.

Vendar pa ni noben test za Cushing hkrati visoko občutljiv in specifičen, vsi so kompromis med obema. To pomeni, da moramo, zato da smo zagotovi pri diagnozi, diagnostične teste, ki jih imamo za pasji hiperkortizolizem, pogosto uporabljati v kombinaciji.

(Prosimo, zapomnite si - procentne vrednosti za občutljivost in specifičnost spodaj morajo biti obravnavane kot približek in so pridobljene iz številnih raziskovalnih študij na to temo. Za več informacij naj se bralec obrne na 2019 Bennaim et al review.

ACTH stimulacijski test (ACTHST)

Visoka specifičnost (90%), zmerna občutljivost (85% PDH in 50% ADH)

Lažno pozitivni so manj pogosti. Lažno negativni so precej pogosti.

Test supresije z nizkim odmerkom deksametazona (LDDST)

Zmerna specifičnost (70%), visoka občutljivost (95%).

Lažno pozitivni so precej pogosti. Lažno negativni so manj pogosti.

Kortizol : kreatinin razmerje v urinu (UCCR)

Slaba specifičnost (20%), visoka občutljivost (97%).

Lažno pozitivni so pogosti. Lažno negativni so manj pogosti.

Pri interpretaciji katerega koli izmed teh testov je vredno upoštevati pozitivno in negativno napovedno vrednost. Pozitivna napovedna vrednost (PPV) je delež psov s pozitivnim testom, ki imajo resnično Cushingov sindomom. Negativna napovedna vrednost (NPV) je delež psov z negativnim testom, ki resnično nimajo bolezni.

Pozitivna in negativna napovedna vrednost upoštevata tako test kot tudi testirano populacijo. Če uporabite test v dveh populacijah z različno prevalenco bolezni bodo napovedne vrednosti različne. Tako se PPV in NPV spreminjata glede na to kako pogosto testirate.

Pri interpretaciji katerega koli izmed teh testov je vredno upoštevati pozitivno in negativno napovedno vrednost. Pozitivna napovedna vrednost (PPV) je delež psov s pozitivnim testom, ki imajo resnično Cushinga. Negativna napovedna vrednost (NPV) je delež psov z negativnim testom, ki resnično nimajo bolezni.

Pozitivna in negativna napovedna vrednost upoštevata tako test kot tudi testirano populacijo. Če uporabite test v dveh populacijah z različno prevalenco bolezni bodo napovedne vrednosti različne. Tako sta PPV in NPV odvisna od tega, kako pogosto testirate.

• Če bi testirali skoraj vsakega pacienta, ki ga vidimo (populacija z nizko prevalenco - 5%)

V temu primeru, če uporabimo LDDST smo lahko 100% prepričani, da je negativni test resnično negativen. Kakorkoli, le 16% pozitivnih rezultatov bo resnično imelo Cushing.

• Če smo bolj kritični pri pacientih, ki jih testiramo (populacija z visoko prevalenco - 90%)

V temu primeru, če uporabimo LDDST, bo 62% negativnih rezultatov resnično negativnih in 97% pozitivnih rezultatov bo imelo Cushing.

Sklep

2012 ACVIM Consensus Statement panel (Behrend et al. 2013) smatra, da je test supresije z nizkim odmerkom deksametazona (LDDST) presejalni test izbora, razen v primeru suma na iatrogeni Cushing. Zaradi nizke občutljivost ACTH stimulacijskega testa je njegova diagnostična uporabnost kot presejalni test za naravno pojavljujoč Cushingov sindrom slabša kot LDDST.

Vendar pa je prav tako pomembno, da upoštevamo druge dejavnike ko izbiramo diagnostični test, vključno z razpoložljivostjo testa, ceno in trenutne bolezni prisotne pri pacientu. Enako pomembno je, da za izboljšanje potencialnega izzida testa poskrbimo, da je visoko verjeten sum na bolezen preden delamo potrditvene teste.

Test supresije z nizkim odmerkom deksametazona meri odpornost osi hipofiza-nadledvična žleza s supresijo z deksametazonom. Sledeči protokol je pripravila Dechra v sodelovanju s specialističnimi laboratoriji, a vam kljub temu, če imate kakršne koli dvome, priporočamo, da pred izvajanjem testa ta protokol preverite z vašim stalnim laboratorijem.

1. Zberite vzorec bazalne krvi na tešče (1-2ml) in označite to epruveto kot ‘pred Deks’. Primerne vrste vzorcev so v večini laboratorijev ločena heparinizirana plazma ali serum ali centrifugiran serum iz gel epruvete.

2. Takoj aplicirajte od 0.01mg/kg do 0.015mg/kg deksametazona i/v. Predlagano je, da uporaba 0.015 mg/kg deksametazona lahko pomaga pri zmanjšanju verjetnosti za lažno pozitiven rezultat.

Volumen deksametazona za administracijo v ml = (Telesna teža (kg) x Odmerek (mg/kg)) / Koncentracija raztopine deksametazona (mg/ml). Odmerki za injiciranje so pri temu testu majhni in lahko v nekaterih primerih pomaga, če pripravite 1:10 dilucijo deksametazona pred administracijo.

3.  Zberite dva naslednja vzorca krvi, 3 ure in 8 ur po injiciranju deksametazona. Označite vzorce jasno na epruveti (npr. ‘’3 ure po’’).

4. Oddajte epruvete in obrazec zahtevka v laboratorij.

Please note that the following is a sample protocol created based on literature (Behrend et al, 2013). The exact protocol may vary according to the specific external laboratory, therefore you should check with your regular laboratory before carrying out the test​

1. Collect a basal blood sample*​
2. Inject 0.01 mg/kg i/v of Dexamethasone**​
3. Collect two further blood samples 3 hours and 8 hours later​
4. Label sample times clearly on the tubes and request cortisol measurement ​​

*Sample type: Suitable sample types at most laboratories include separated heparinised plasma or serum, or centrifuged serum gel tubes​
​
**Note: You should ensure that the dexamethasone product used is licensed for intravenous use

Test supresije z nizkim odmerkom deksametazona meri odpornost osi hipofiza-nadledvična žleza s supresijo z 

• Najprej, prisotnost ali odsotnost Cushingovega sindroma se determinira s preiskovanjem 8 urnega rezultata. 8 urna kortizolna vrednost višja od 40nmol/l se generalno smatra kot primer pozitivnega rezultata.

• Tipično pri psih z ADH, adrenalni tumor producira kortizol avtonomno in ACTH produkcija je že zavrta, zato produkcija kortizola ni zavrta kot odgovor na administracijo deksametazona.

• Drugi korak je uporaben le pri pozitivnih primerih in preveri za dokaze supresije kortizola. V do 60% primerov PDH obstaja jasna supresija kortizola (do <50% izhodiščne vrednosti) po 3 urah ali 6 urah, kar omogoči razlikovanje med obema tipoma hiperkortizolizma.

ACTH stimulacijski test je pokazatelj adrenokortikalne zaloge. Sledeči protokol je pripravila Dechra v sodelovanju s specialističnimi laboratoriji in z uporabo 2012 ACVIM consensus statement on diagnosis of spontaneous canine Cushing’s (Behrend et al, 2013). A vam kljub temu, če imate kakšne dvome, priporočamo, da si pogledate ta protokol z vašim stalnim laboratorijem preden opravite test.

1. Zberite vzorec bazalne krvi na tešče (1-2ml) in označite to epruveto kot ‘pred ACTH’.

Primerni tipi vzorcev so v večini laboratorijev ločena heparinizirana plazma ali serum ali centrifugiran serum iz gel epruvete.

2. Nemudoma injicirajte 5 sintetičnega ACTH i/v.

3. Zberite drug vzorec krvi (1-2 ml) eno uro po aplikaciji sintetičnega ACTH. Označite epruveto kot ‘po ACTH’

4. Oddajte epruvete in obrazec zahtevka v laboratorij.

Please note that the following is a sample protocol created based on literature (Behrend et al, 2013). The exact protocol may vary according to the specific external laboratory, therefore you should check with your regular laboratory before carrying out the test​​

1. Collect a basal fasted blood sample (1-2 ml). Label tube as ‘pre ACTH’​
2. Immediately inject 5 µg/kg synthetic ACTH i.v. or i.m. (Cosacthen)​
3. Collect a second blood sample* (1-2 ml) one-hour post synthetic ACTH (Cosacthen) injection. Label tube as ‘post ACTH’​
4. Submit tubes and request form to the laboratory​​

*Sample type: Suitable sample types at most laboratories include separated heparinised plasma or serum, or centrifuged serum gel tubes

ACTH stimulacijski test bo identificiral približno 85% primerov hipofizno-odvisnega hiperkortizolizma.

Psi s PDH imajo bilateralno povečane nadledvične žleze. Z večjo adrenokortikalno maso je povečan odgovor na ACTH pričakovan.

ACTHST bo prav tako identificiral >50% primerov adrenalno-odvisnega hiperkortizolizma, večina psov z ADH bo prav tako pokazalo povečan odgovor na ACTH.

Vendar pa je lahko pri nekaterih psih, predvsem z ADH, atrofija normalnega adrenalnega tkiva in/ali je tumor lahko neobčutljiv na ACTH. V teh primerih, kot je predstavljeno v temu posnetku, lahko vidimo ‘ravna-linija, srednji-razpon’ odgovor kortizola. To nam pojasni, zakaj je ACTHST manj občutljiv za ADH kot za PDH.

Ker je občutljivost testa manj kot idealna, predvsem pri psih z ADH,  ne sme biti diagnoza Cushinga izključena na podlagi normalnega ACTH stimulacijskega testa, če obstaja zadosten kliničen sum.

ACTH stimulacijski test bo identificiral približno 85% primerov PDH in >50% primerov ADH.

Torej je občutljivost tega testa manj kot idealna, predvsem pri ADH, in bodo nekateri psi, ki v resnici imajo hiperkortizolizem, imeli normalen rezultat ACTH stimulacijskega testa. Zato diagnoza Cushinga ne sme biti izključena na podlagi normalnega rezultata ACTH stimulacijskega testa, če obstaja zadosten kliničen sum.

V teh primerih se priporoča, da se opravi LDDST z namenom, da se poskusi postaviti pravo diagnozo. Alternativno, če to klinični znaki dopuščajo, se lahko pacienta spremlja klinično in se ACTHST ponovi v 4-6 tednih.

ACTHST je edini diagnostični test, s katerim lahko ločujemo med iatrogenim in spontano pojavljujočim se Cushingovim sindromom. Kronična administracija eksogenih glukokortikoid vključujočih terapij, vključno s peroralnimi in injekcijskimi glukokortikoidnimi zdravili, topikalnimi ušesnimi kapljicami in kožnimi pripravki, bo povzročila supresijo hipotalamus, hipofiza, nadledvična žleza osi. To bo posledično povzročilo nenormalen odgovor na ACTHST.

To prikazuje sledeči video:

Življenjsko pomembno je, da vsak kontrolni pregled pacienta zdravljenega z Vetorylom vključuje klinična opažanja skupaj z biokemičnim ovrednotenjem, da bi se odločili o naslednjem koraku za pacienta.

Dechra je priskrbela številne pripomočke za pomoč pri kliničnem ocenjevanju pacienta vključno s Cushing klinično oceno in CushQOL vprašalnikom. Več informacij o teh lahko najdete v FAQ:

Če se po kliničnem ocenjevanju smatra kot da se pes’počuti slabo’’ (npr. bruhanje/driska, abdominalna bolečina, neješčnost) je potrebno prekiniti dajanje Vetoryla, analizirati serumske elektrolite in opraviti ACTH stimulacijski test z uporabo Cosacthena®. Rezultati ACTH stimulacijskega testa vam potem lahko pomagajo pri odločitvi ali se pes slabo počuti zaradi iatrogenega hipokortizolizma (pred in po ACTH kortizol je <40 nmol/l) ali zaradi drugega razloga (po ACTH kortizol >40nmol/l).

Kadar se kateri koli pes slabo počuti medtem ko prejema kateri koli veterinarski medicinski produkt je pomembno, da o temu obvestimo lokalno telo odgovorno za veterinarsko farmakovigilanco, četudi ste prepričani da neželen dogodek ni vezan na administracijo samega zdravila. To lahko opravite neposredno pri vašemu lokalnem organu ali pa nam lahko namesto tega zagotovite podrobnosti primera, da lahko mi zabeležimo primer in ga posredujemo lokalnim organom namesto vas. Prosimo uporabite contact us section, ki je na tej strani. 

Za pse, ki klinično niso smatrani kot bolni se lahko uporabi ali ACTH stimulacijski test ali pre-Vetoryl Kortizol (PVC) za monitoriranje kortizola na dolgi rok. Več informacij lahko najdete na tej strani treatment & monitoring section.

Ker Pre-Vetoryl Kortizol test ni vključen v povzetek glavnih značilnosti za Vetoryl je potrebno pridobiti soglasje lastnika za "off label" postopek monitoriranja. 

Če se jetrni encimi dvigujejo pri psih na terapiji z Vetorylom bi to lahko bilo zaradi:

- neustreznega nadzora hiperkortizolizma v celotnem obdobju 24 ur.

- napredovanja primarne jetrne bolezni, ki je možno kot rezultat ‘odkritja’ osnovne vnetne hepatopatije zaradi redukcije nivoja endogenih kortikosteroidov. Vetoryl je kontraindiciran pri primarnih jetrnih boleznih.

- sočasnega dajanja drugih zdravil, ki lahko povzroči dvig jetrnih encimov.

Nadaljnje raziskovanje teh možnostih je potrebno za ugotovitev vzroka za dvig jetrnih encimov.

Kadar kateri koli pes doživi nezaželjen ali nepričakovan dogodek medtem ko prejema kateri koli veterinarski medicinski proizvod je pomembno, da se o dogodku obvesti lokalno telo odgovorno za veterinarsko farmakovigilanco, čeprav ste prepričani da neugoden dogodek ni povezan s samo administracijo zdravila. To lahko opravite neposredno pri vašemu lokalnem organu, ali pa nam lahko namesto tega zagotovite podrobnosti primera, da lahko mi zabeležimo primer in ga posredujemo lokalnim organom namesto vas. Prosimo uporabite contact us section razdelek na tej strani.

Ni dokazov ki bi nakazovali, da je Vetoryl nefrotoksičen.

Urea in kreatinin nivoji so lahko rahlo pod referenčnim območje v času diagnoze Cushinga zaradi kontinuirane izgube urina kot posledica glukokortikoidno inducirane diureze (za kortizol se smatra, da interferira s sproščanjem ali učinkom antidiuretičnih hormonov (ADH), kar povzroča poliurijo in polidipsijo). Zato se ob začetku terapije z Vetorylom lahko nivoji uree in kreatinina rahlo dvignejo, a bi morali ostati v referenčnem območju psa z normalnim delovanjem ledvic.

Dvig serumske uree in kreatinina nad referenčno območje je lahko pre-renalno, renalno ali post-renalno. Določitev izvora azotemije bo omogočilo določitev najboljših nadaljnih korakov za pacienta.

Vetoryl lahko potencialno povzroči iatrogeni hipoadrenokorticizem, ki sproži pre-renalni dvig uree in kreatinina zaradi hipovolemije. Pričakovane spremembe v elektrolitih vključujejo hiperkaliemijo in hiponatriemijo. Specifična teža urina je v teh primerih lahko visoka.

Azotemija, ki je ne spremlja hiperkaliemija, je bolj verjetna zaradi primarne renalne azotemije. V teh primerih je specifična teža urina izostenurična (1.008-1.012).

Vetoryl navodilo navaja: ‘’Zdravljenje lahko povzroči pojav znakov že obstoječe subklinične ledvične insuficience’ in to se zgodi zaradi zmanjšanja glukokortikoidno povzročene diureze. Ni redko za pse da imajo tako Cushingov sindrom kot tudi renalno disfunkcijo. To je lahko preprosto zaradi dejstva, da sta obe bolezni bolj pogosti pri starejših psih. Dodatno, sistemska hipertenzija se zgodi pri velikem deležu psov s hiperkortizolizmom. Hipertenzija lahko vodi v poškodbo glomerulov in glomerulosklerozo.

Zapomnite si, da je Vetoryl kontraindiciran pri psih z renalno insuficienco. Razlog za to je, da ekstrapolacija, iz študij narejenih na drugih vrstah, predlaga, da se trilostan pri psih verjetno izloča skozi ledvice. Ledvična insuficienca bi lahko ovirala izločanje trilostana, kar vodi v povečano serumsko koncentracijo trilostana in njegovih aktivnih metabolitov, kar bi lahko izzvalo prekomerno supresijo nadledvične žleze.

Potrebno bi bilo nadaljnje raziskovanje teh možnosti z namenom ugotoviti razlog azotemije.

Kadar kateri koli pes doživi neželjen ali nepričakovan dogodek medtem ko prejema kateri koli veterinarski medicinski proizvod je pomembno, da se o dogodku obvesti lokalno telo odgovorno za veterinarsko farmakovigilanco, četudi ste prepričani da neugoden dogodek ni povezan s samo administracijo zdravila. To lahko opravite neposredno pri vašemu lokalnem organu, lahko pa nam namesto tega zagotovite podrobnosti primera, da lahko mi zabeležimo primer in ga posredujemo lokalnim organom namesto vas. Prosimo uporabite contact us section na tej strani. 

Nivo kalija se lahko rahlo dvigne pri psih na terapiji z Vetorylom, a bi moral biti znotraj referenčnega območja.
 
Nekateri psi na terapiji z Vetorylom imajo lahko blag, samostojen dvig kalija - razlog za to je negotov. Če je pes klinično dobro, ima normalen nivo natrija, normalen nivo kortizola in je kalij le blago povišan, to ni razlog za pretirano skrb, je pa pomembno, da se žival še naprej redno monitorira.

Klinične posledice hiperkaliemije so redke, razen če plazemski kalij preseže 7.5 mmol/l (Ettinger). Vendar pa pride do znatnih variacij zato, ker faktorji, kot je plazemska koncentracija kalcija in kislinsko bazično razmerje, lahko spremenijo toksičnost hiperkaliemije. Klinični znaki, ki so neposredno pripisani hiperkaliemiji so različne stopnje mišične šibkosti in motnje srčnega prevajanja.

V študiji Wengerja et al (2004) so bili pri psih s PDH, zdravljenih s trilostanom opaženi dvigi koncentracij kalija do maksimalno 6.2 mmol/l. Ob uporabi te študije kot reference bi perzistentna hiperkaliemija nad tem nivojem lahko dvignila sum za osnovno bolezen, kar lahko zahteva nadaljnje raziskovanje.

Če ima žival perzistentno hiperkaliemijo in je hiperkaliemija na nivoju pri katerem bi lahko bile škodljive posledice, se nivo aldosterona lahko preveri pred in po ACTH. Vendar pa si zapomnite, da v Wenger et al (2004) študiji ni bilo povezave med koncentracijami kalija in aldosterona opaženih pri katerem koli kontrolnem pregledu. Zelo neobičajno bi bilo, da bi imela žival normalen nivo kortizola a nizek nivo aldosterona.

- če je žival hiperkaliemična in je monitoriran nivo kortizola (+/- aldosterona) nizek, lahko to kaže na prekomerno supresijo nadledvične žleze in bi morali prekiniti z dajanjem Vetoryla za 7 dni.

 - če je žival hiperkaliemična in je izmerjen kortizol normalen, a je post-ACTH nivo aldosterona nizek, se lahko odmerek Vetoryla zmanjša. Vendar pa lahko to vodi v nesprejemljive klinične znake Cushingovega sindroma, če so nivoji kortizola neustrezno nadzorovani. Razmišljamo lahko o alternativnem zdravljenju Cushingovega sindroma.

 - če je žival hiperkaliemična in so meritve kortizola in aldosterona normalne, potem bi to lahko bila idiosinkratična reakcija na Vetoryl. Če je hiperkaliemija perzistentna in na nivoju, ki povzroča klinično skrb, potem bi morali prekiniti z dajanjem Vetoryla. Razmišljati je potrebno o alternativnem zdravljenju Cushingaovega sindroma.

Obstajajo lahko drugi razlogi za dvig kalija, vključno z napako vzorčenja, povečanim vnosom kalija ali zmanjšanim izločanjem. Ob obravnavi hiperkaliemije je pri teh pacientih potrebno pomisliti tudi na to.

Kadar kateri koli pes doživi neželjen ali nepričakovan dogodek medtem ko prejema kateri koli veterinarsko medicinski proizvod je pomembno, da se o dogodku obvesti lokalno telo odgovorno za veterinarsko farmakovigilanco, četudi ste prepričani da neugoden dogodek ni povezan s samim dajanjem zdravila. To lahko opravite neposredno pri vašemu lokalnem organu, namesto tega pa lahko zagotovite podrobnosti primera, da lahko mi zabeležimo primer in ga posredujemo lokalnim organom namesto vas. Prosimo uporabite contact us section na tej strani. 

Pred posvetom:

• Lastnike naj se spodbuja, da vodijo dobro evidenco doma. Preprost način za doseg tega je, da usmerite lastnike na našo, za to namenjeno spletno stran https://www.canine-cushings.co.uk/ kjer si lahko prenesejo dnevnik. 

• Za posvet se dogovorite ob času, ali do 2 uri po tem, ko pes normalno prejme odmerek Vetoryla (npr. Če pes normalno prejme odmerek ob 8.00, se za posvet dogovorite med 8.00 in 10.00 - a mora biti vzorec krvi odvzet preden je pes prejel dnevni odmerek).

• Zapomnite si - če pacient prejema Vetoryl dvakrat dnevno in se ga monitorira pred večernim odmerkom, potem je to tisti odmerek, ki ga ne prejme pred vzorčenjem. Jutranji odmerek se lahko da da kot del pacientove normalne rutine.

Med posvetom:

• Vprašanja vezana na klinične znake Cushinga naj se postavlja skupaj z vprašanji, ki so oblikovana tako, da se z njimi odkrije znake prekomerne supresije ali osnovne bolezni.

Za več informacij si prosimo poglejte pogosta vprašanja ‘Kaj je Cushing klinična ocena?’ in ‘Kaj je CushQol-pet?  

• 1 do 2 ml krvi je potrebno zbrati v heparinske ali serumske epruvete za merjenje kortizola
• Priporočamo, da se vzorce pošlje v zunanji laboratorij, ki sodeluje v zunanjem programu za zagotovitev kakovosti (npr. ESVE ali SCE programi) in zaželjeno je, da uporabljajo Siemens IMMULITE® ali metodo, ki je bila validirana glede na to aparaturo.

Po posvetu:

• Z uporabo vseh pridobljenih informacij se določi klinični status pacienta. Pacienta se uvrsti v eno izmed treh kategorij in to determinira interpretacijo rezultatov.
  • Klinično dobro vendar z znaki Cushinga
  • Klinično dobro brez znakov Cushinga
  • Klinično ni dobro
• Priporočamo vam, da uporabite sledečo shemo za pomoč pri interpretaciji rezultatov:

 

Ker pre-Vetoryl kortizol test ni vključen v povzetku glavnih značilnosti Vetoryla je potrebno pridobiti soglasje lastnika, da je seznanjen z "off label" načinom monitoriranja. 

V tem primeru PVC shema priporoča:

• Ponovno ovrednotite primer (ponovno ocenite anamnezo in razmislite o ACTH stimulacijskem testu pred dajanjem Vetoryla. Kontaktirajte Dechrino tehnično podporo za več informacij) IN/ALI
• Premislite o manjšem odmerku (uporabite kombinacijo različnih velikosti kapsul da zmanjšate za en ali dva dnevna odmerka)

V temu primeru ‘ponovno ocenite primer’ pomeni, da previdno izprašate lastnika in pregledate psa, da vidite, če so kakšni znaki značilni za prekomerno adrenalno zaviranje. Vprašanja, ki se nanašajo na letargijo, izgubo apetita in bruhanje se morajo posebej vprašati zato, da se zagotovi, da žival nima prikritih znakov iatrogenega hipokortizolizma, ki jih lastnik ni sam povedal. Če je lastnik vodil dobro domačo evidenco bo ta postopek mnogo lažji.

Če se pes resnično zdi dobro, potem se lahko opravi ACTH stimulacijski test pred Vetorylom.

Če je post-ACTH kortizol normalen (40-200 nmol/l), potem se lahko odmerek Vetoryla pusti nespremenjen, saj ti znaki kažejo, da (vsaj v obdobju pred kapsulo) ima pes zadostno adrenalno zalogo za odgovoriti na stresne situacije.

Vendar pa je post-ACTH kortizol na spodnji meji tega 40-200 nmol/l območja 24 ur po kapsuli in zagotovo vsak pes s kortizolom <40 nmol/l po stimulaciji potencialno zaskrbljujoč, saj to kaže na minimalno adrenalno okrevanje takrat, ko je načrtovan naslednji odmerek. Zmanjšanje odmerka je lahko primerna izbira za zmanjšanje tveganja prekomerne supresije nadledvične žleze.

V tem primeru PVC shema priporoča da:

• Ponovno ocenite primer (kontaktirajte Dechrino tehnično podporo, če potrebujete dodatno pomoč) IN/ALI
• Razmišljajte o razdelitvi trenutnega odmerka enakomerno med jutranji in večerni odmerek. Če že odmerjate dvakrat dnevno potem razmišljajte o manjšem dvigu odmerka (uporabljajte kombinacijo različnih velikosti kapsul za dvig dvakrat dnevnega odmerka)

V temu kontekstu ‘ponovno ocenite primer’ pomeni natančno spraševanje lastnika in pregled psa da vidite, če so kakršni koli znaki značilni za Cushingov sindrom. Vprašanja vezana na žejo, uriniranje in apetit bi morali specifično vprašati da poskrbite, da ni prikritih znakov Cushinga, ki nam jih lastnik ni povedal sam. Če je lastnik vodil dobro domačo evidenco bo ta postopek mnogo lažji. Velja si zapomniti, da bi bilo za psa neobičajno, da ima perzistentno povišan nivo cirkulirajočega kortizola brez da bi kazal znake vezane na to.

Še ena razlaga za dvignjen PVC brez simptomov Cushinga je lahko ta, da je bil pacient še posebej vznemirjen ali prestrašen v času odvzema vzorca.

Ko ste enkrat prepričani o tem, da je rezultat resničen znak povečanega cirkulirajočega kortizola, potem je naslednji korak da preidete na dvakrat dnevno (BID) odmerjanje. To se doseže tako, da se dvigne celoten dnevni odmerek za do 50% in se razdeli v enakomerni jutranji in večerni odmerek. Če pacient že prejema Vetoryl dvakrat dnevno bi bilo priporočeno narediti majhen dvig celotnega dnevnega odmerka. V vsakem primeru morate ponovno oceniti pacienta po 28 dneh.

 

4 - 6 ur po kapsuli je cilj doseči post-ACTH kortizol vrednost >40nmol/l in <200nmol/l.

Vendar pa si je pomembno zapomniti, da morajo biokemične kontrole vedno sovpadati s klinično kontrolo. Lahko se zgodi primer, ko pes ne kaže kliničnih znakov Cushingovega sindroma a ima rahlo dvignjeno vrednost pos-ACTH kortizola (<250nmol/l).

V temu primeru dvig odmerka ne bi bil potreben, če so klinični znaki dobro nadzorovani. Torej, vrednosti kortizola bi se vedno morale interpretirati ob klinični sliki.

Čeprav je post stimulatorni kortizol >200 nmol/l več, kot bi si mi končno želeli za kortizol psa na terapiji z Vetorylom, na splošno ne priporočamo dvigovanja odmerka po 10 dneh.

Izkušnje kažejo, da bo zelo verjetno nadaljnje zmanjšanje post-ACTH kortizola na  28. dan testiranja, četudi se odmerka ne poveča. Poleg tega ne želimo, da nivo kortizola pade prehitro. Če se to zgodi lahko pride do kortizolnega odtegnitvenega sindroma. Znaki kortizolnega odtegnitvenega sindroma vključujejo šibkost, letargijo, anoreksijo, bruhanje in drisko. Ločiti ga je potrebno od hipoadrenokorticizma (Addisonova bolezen) z ACTH stimulacijskim testom in z oceno serumskih elektrolitov.

Test na 10. dan je predvsem zato, da se preveri, da  ni prišlo do prekomerne supresije nadledvične žleze. 

 

Ukrepi, ki jih je potrebno sprejeti so odvisni tako od kliničnih znakov, ki jih kaže pes in od vrednosti kortizola po stimulaciji.

Dobro vodenje evidence je ključno zato, da se določi kdaj točno se pojavijo klinični znaki. To nam lahko da namig ali je celoten odmerek Vetoryla prenizek ali pa učinek Vetoryla ni stalen skozi celotno 24 urno obdobje delovanja odmerka.

Če je post-stimulacijski kortizol >120 nmol/l in je zaželjeno ohraniti odmerjanje enkrat na dan se lahko razmisli o manjšem dvigu celotnega odmerka.

Namesto tega se lahko razmisli o prehodu na dvakrat dnevno odmerjanje. To se lahko doseže tako, da se vzame celoten dnevni odmerek in se ga porazdeli enakomerno na jutranji in večerni odmerek.

 

Ko je pacient klinično dobro a ni odziva na ACTH stimulacijski test priporočamo, da se prekine terapija z Vetorylom za vsaj 7 dni.

Ko se klinični znaki Cushingovega sindroma enkrat vrnejo se lahko ponovno začne z nizkim odmerkom Vetoryla. Pacienta naj se ponovno pregleda po 10 dneh (po priporočilih SPC).

Alternativno lahko razmislite o merjenju pre-Vetoryl kortizola (PVC). Če je PVC med 40 in 138 +/- 15% nmol/l potem se lahko ohrani trenutni odmerek.

Ovrednotenje samo koncentracij serumskega kortizola je nezanesljivo za monitoriranje Cushingovega sindroma, zato je posvečanje posebne pozornosti kliničnim znakom ključno za doseg uspešnosti terapije.

Da bi resnično razumeli, kako se pes počuti na Vetorylu je dobra komunikacija z lastnikom ključna. Motiviranje lastnika, da prevzame nadzor nad boleznijo svojega psa takoj od diagnoze naprej bo v korist vsem vključenim v nego psa. Razlaga, zakaj je pomembno voditi dobro evidenco doma in zagotovitev pripomočkov, ki omogočajo stalno in učinkovito monitoriranje lahko pomaga lastnikom na začetku.

Zato je Dechra v sodelovanju z Royal Veterinary College, London, razvila ‘Cushing klinično oceno’. To obsega niz vprašanj, ki jih izpolni lastnik, s katerimi lahko pridobite podatke, ki jih potrebujete zato, da bi določili pravi klinični status vašega pacienta.

Vprašanja pokrivajo štiri dejavnike:

1. Pitje in uriniranje

2. Apetit

3. Obnašanje

4. Videz

Poleg tega, da s tem pokrijemo klinične informacije je cilj tudi, da se z uporabo enega standardiziranega obrazca v praksi postavljajo enaka vprašanja in na enak način za vsako monitoring konzultacijo - s tem se zagotovi konzistentnost za pacienta in lastnika in izboljša učinkovitost konzultacije.

Kliknite tukaj da si prenesete izvod Cushing klinične ocene za uporabo v vaši praksi. 

Kliknite tukaj  da slišite povzetek "Cushing klinične ocene" profesorja Stijna Niessena.  

Ko lastnik izpolni obrazec Cushing klinična ocena se pridobi numerična vrednost za klinični status pacienta. Nižje vrednosti nakazujejo na boljši klinični nadzor. Pri interpretaciji Cushing klinične ocene ne obstaja zgornja mejna vrednost ali določena sprememba v številu točk, pri kateri je potrebno ukrepati. To je zato, ker rezultat ne bi smel biti interpretiran kot ena neustrezna številka, ampak ga je potrebno spremljati  skozi čas, pri posameznem pacientu.

Vsak pes bo imel svojo začetno število točk, kar mi vzamemo kot njegovo izhodišče. S terapijo pričakujemo, da se bo to znižalo (idealno do 0) in pod pogojem, da se končno število točk znižuje ali ohranja konstantno nizko (za kar ste vi in lastnik veseli, da je bil doseženo maksimalno možno klinično napredovanje), potem je pes dobro.

Vendar pa, če bi vrednost točk začela počasi naraščati skozi čas ali je nenaden dvig pri rutinskem kontrolnem pregledu, bi to zahtevalo nadaljnje raziskovanje in morebitno prilagoditev odmerka.

Končni cilj zdravljenja z Vetorylom je izboljšati kakovost življenja psov in posledično tudi njihovih lastnikov. Zadnje študije so poudarile, da na kakovost življenja psa ne vplivajo le klinični znaki Cushinga. Za optimizacijo kakovosti življenja psa s cushingom je pri terapiji pomembno pomisliti na specifične potrebe tako psa, kot tudi njegovega lastnika.

Znanstveno potrjen CushQoL-pet je vprašalnik, ki ga izpolnijo lastniki in je bil razvit zato, da nam pri monitornih konzultacijah pomaga pri ocenjevanju kakovosti življenja. Priporočeno je, da se ga za lajšanje komunikacije izpolni vsaj vsake tri mesece in da se v sodelovanju z lastnikom odloča o naslednjih korakih v oskrbi njihovega psa.

Click here to download the CushQoL-pet questionnaire for use in your Vetoryl monitoring consultations. 

Verjetnost za interakcijo med Vetorylom in drugimi veterinarskimi medicinskimi proizvodi ni bila specifično raziskana. Glede na to, da se hiperadrenokorticizem pogosto pojavlja pri starejših psih, bodo številni prejemali hkrati drugo zdravilo. V kliničnih študijah niso opazili nobenih medsebojnih vplivov.

Čeprav ni odkrite kontraindikacije za uporabo Vetoryla skupaj z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, pa Vetoryl SPC navaja:  Pomisliti je potrebno na nevarnost za razvoj hiperkaliemije, če se trilostan uporablja v povezavi z diuretiki, ki varčujejo s kalijem. To pa zato, ker imata obe zdravili anti-aldosteronski učinek.

Vetoryl inhibira produkcijo aldosterona s kompetetivno inhibicijo encima 3 beta-hidroksisteroid dehidrogenaze v skorji nadledvične žleze. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kompetetivno inhibirajo delovanje aldosterona, preprečujejo resorbcijo natrija in spodbujajo retencijo kalija v distalnih tubulih nefronov ledvic.

Tako je potrebna analiza korist/tveganje za vsakega individualnega pacienta preden se prične s sočasno terapijo.